אובדן ושכול - התמודדות עם מוות של אדם קרוב

אובדן קשר עם אדם אהוב מוכר לכל אחד כחוויה קשה, ובמיוחד אובדן שבעקבות מוות. מידת הקרבה, טיב הקשר, השלב בחיים, סוג האישיות, התרבות וכו' – תורמים כולם בעיצוב התגובה הייחודית של כל אדם לשכול של אדם קרוב (רובין, 1995). חוקרים רבים התייחסו לנושא השכול וההתמודדות עם האובדן.

מבחינה היסטורית זיגמונד פרויד התייחס למהות האובדן, לדכאון והכאב, לאובדן עניין, לאובדן היכולת לאהוב ולויתור על תחומי עניין שאינם מעלים את זכרו של הנפטר. הוא התייחס לחשיבות של תהליכים תוך אישיים, לזיהוי וקבלת האובדן כחלק מתהליך האבל, למשמעות מימד הזמן, לתהליכים מודעים ובלתי מודעים בתהליך האבל ולייצוג הנפטר (Rubin, Malkinson & Witzum, 2000). במאמרו המפורסם "אבל ומלנכוליה" (Freud, 1917/1993) הוא מתייחס לאבל כתגובה נורמטיבית לאובדנים בכלל ולאובדן אדם אהוב בפרט. אבל ומלנכוליה, שניהם, מאופיינים בדכאון, בהתנתקות והיעדר עניין בעולם, באובדן יכולת לאהוב ובהמנעות מפעילויות. למרות זאת, מלנכוליה נתפסת כפתולוגית בעוד שאבל המוביל לפרידה מהחיים כפי שהיו עד כה אינו נתפס כפתולוגי. קיימת ציפיה שאדם השרוי באבל יתגבר על האובדן במשך הזמן. פרוייד מסביר שהסיבה שבגללה אבל אינו נתפס כפתולוגי היא משום שאנו יכולים להבין ולהסביר היטב מהו אבל. במלנכוליה, גם כאשר ידוע מה איבדנו לא תמיד ידוע מה בתוכנו אבד, בעוד שבאבל האובדן ידוע ומודע לחלוטין. בהמשך לפרויד התייחס גם לינדמן (Lindemann, 1944/1994) לתגובות ורגשות המאפיינים את מרבית השכולים, וביניהם הפרעות סומטיות, מיקוד בנפטר, קושי ביחסים בינאישיים, מתח, אי-שקט, אשמה, חוסר-סבלנות ואובדן יכולת תפקודית.

 לינדמן מתייחס גם הוא לכך שאבל הוא תגובה נורמאלית למצב של מצוקה וצער הנלווים לאובדן אדם אהוב. הוא מתאר את תחושת החנק והמחסור באוויר, את הריקנות וחולשת השרירים, את העיסוק הרב בנפטר ואת המצוקה הסובייקטיבית העזה המלווים את המחשבות על הנפטר. כמו כן, הוא מתאר את רגשות האשם, את אובדן החמימות ואובדן היכולת לבנות מערכות יחסים חדשות, ואת רגשות העצבנות הכעס והעויינות. קיימים גם חוסר מנוחה המלווה בהיעדר היכולת להמשיך ולבצע פעילויות שבוצעו קודם לכן, ותחושה של היעדר משמעות בהיעדרו של הנפטר (Lindemann, 1944/1994). הוא מתאר באופן מקיף את מגוון התגובות המיידיות באבל אקוטי, כפי שנצפו במדגם של מעל 100 מקרים, אך חסרונו בכך שהוא מתמקד לחלוטין בגישה הפסיכיאטרית (בהתאם לרוח התקופה) בעוד שהסתכלותו על תפקידם של עובדים סוציאלים ופסיכולוגים מוגבלת מאוד.

גם איינסוורט (Ainsworth, 1982) ובולבי (Bowlby, 1982), אשר עיקר עבודתם בתחום ההתקשרות, תרמו משמעותית לתחום הבנת האובדן, הסימפטומים לאובדן וההתמודדות עמו. בולבי מתייחס לאבל, כקודמיו, כתגובה נורמטיבית לאובדן. הוא מתאר תגובות אופייניות של כעס, של חוסר אמון בהתרחשות האובדן, ושל חיפוש אחר הנפטר בתקווה לאיחוד – תגובות אשר היו עשויות להתפס כפתולוגיות במצבים אחרים, אך הן נפוצות בתגובת אבל בריאה. כמו כן בולבי דיבר על החרדה שבאובדן אדם אהוב ועל המיזוג שבין הרצון להתקרב פיזית לאהוב שנפטר לבין הרצון להתקרב לייצוג הפנימי שלו (Bowlby, 1982). על בסיס חוקרים אלו נבנו מודלים שונים להתמודדות עם האובדן (Rubin et al, 2000).

 ניתן להסתכל על הספרות המחקרית הקיימת בתחום השכול בהתאם לגישות ולפרספקטיבות השונות. הגישה הפסיכואנליטית המבוססת על אבחונים קליניים נשענת בעיקר על עבודותיהם של פרויד ולינדמן כפי שתוארו לעיל. הם מדברים על קטרזיס ועל פרידה מהקשר לנפטר ועל העברת האנרגיות הליבידינליות ליחסים חדשים. בגישה זו מדברים בדרך כלל על שלבים שבתהליך ההתמודדות: תדהמה; הסתגלות לאובדן; התפתחות דפוסי חיים חדשים. ישנם סימפטומים שונים המיוחסים לכל שלב (Hogan, Morse & Tason, 1996). רובין (1993) ציין ארבע נקודות עיקריות להסתכלות על האובדן מבחינת תאורטית מחקרית וקלינית. הוא מציין כנקודת התייחסות ראשונה להסתכלות על האובדן את השפעתו הרחבה על ערעור שיווי המשקל בכל הרמות (תוך נפשי, התנהגותי, פיזיולוגי ובינאישי). גם כאשר ישנה חזרה לשיווי משקל (ברמה שאינה בהכרח זהה לזו שבטרם האובדן) אין הדבר אומר שחלה הסתגלות לתהליך האבל גם ברמת הקשר לנפטר.

 בשלושת הנקודות הבאות מציג רובין (1993) שלבי התמודדות אפשריים, התואמים במידה רבה לשלבים אותם הציג גם בולבי (1980), והמתאימים לגישה הפסיכואנליטית שלעיל אך גם לגישה הפסיכואנליטית-קוגניטיבית אשר תתואר בהמשך. השלב הראשון הוא שלב ההכרה במוות ובצורך להתחיל לצמצם מעורבות בקשר עם הנפטר. זהו שלב של יגון חריף, שלב של הלם וחיפוש, ושל ערעור בהתנהגות וברגש. בשלב זה קיים קושי לקבל את עובדת המוות ועולים געגועים עזים המלווים בחיפוש אחר הנפטר וציפיה לשוב ולראותו. השלב הבא הינו שלב האבל וההתאבלות המלווה לעיתים בדיכאון וחוסר ארגון ובהכרה שהמצב לא ישוב לקדמותו. זהו שלב של דכאון יאוש וחוסר ארגון שכתוצאה מההכרה ההדרגתית בהתרחשות האובדן. הקשר לנפטר נעשה פחות מרכזי ועשוי להתחדש איזון תפקודי. בשלב השלישי, אשר עשוי להופיע שנים לאחר האובדן ועשוי לא להופיע לעולם, יגיע השכול לארגון מחדש הכולל איזון גם במימדי התפקוד וגם במימדי הקשר לעצמו ולנפטר. זוהי חזרה לשיווי משקל, ולמרות שזכרונות מהחיים עם הנפטר ממשיכים לעלות, אין הם מכלים את יכולותיו של האדם השרוי באבל ואין הם מונעים ממנו ליצור מערכות יחסים ולפעול למען מטרות חדשות.

הגישה הפסיכואנליטית-קוגניטיבית הנשענת בעיקר על עבודותיו של בולבי שומרת אף היא על אלמנטים פרוידיאנים מסויימים של תהליכים לא מודעים וחוויות ילדות לצורך פרשנות מחדש של תהליך האבל. כאן האבל נתפס כחרדת פרידה (Bowlby, 1980; Bowlby, 1982). בשונה מהגישה הפסיכואנליטית, כאן ההתייחסות היא להמשכיות היחסים עם הנפטר ולנוכחות פנימית מרגיעה של הנפטר. גישה זו מניחה את קיומם של תהליכים בלתי מודעים של חוויות התקשרות בילדות המתעוררים כתוצאה מהמוות והפרידה הבלתי רצויה מדמות ההתקשרות. אובדן האדם האהוב והמוכר מכתיב בניה מחדש של משמעות. כאן פתרון האבל מיוצג על ידי בניית סכמה קוגניטיבית חדשה של יחסים חדשים (Hogan, Morse & Tason, 1996; Rubin, Malkinson & Witzum, 2000).

הפרספקטיבה הקוגניטיבית-התנהגותית נשענת על עבודותיהם של החוקרים גוטייר ומרשל (Gauthier & Marshall, 1977) ועל החוקר רמסי (Ramsay, 1979) וכוללת את תפיסת האבל כיוצר שינויים פסיכולוגיים ופיזיולוגיים (Hogan, Morse & Tason, 1996). התנהגות האבל היא תהליך תגובה פסיכולוגי ופיזיולוגי ללחץ שנוצר בעקבות האובדן. תהליך האבל נתפס כתהליך נורמאלי אשר עוצמתו מושפעת מנקודת המוצא איתה מגיע האדם השכול (משאבים אישיים ונסיון חיים) כמו גם מפתאומיות המוות, וכן ממרכיבים סביבתיים כגון תמיכה חברתית. הדגש בגישה זו אינו על האינטרה-פסיכי אלא על מרכיבים חיצוניים (Gauthier & Marshall, 1977). המודל של לחץ קוגניטיבי מניח שאבל הוא תהליך התמודדות למידה והסתגלות, ושהלחץ והחרדה שבעקבות מותו של אחר שוברים את גבולות משאבי ההתמודדות של האדם השכול (Hogan, Morse & Tason, 1996; Lazarus & Launier, 1978). לפי גישה זו, למרות הידע הרב על ההשלכות הפיזיות והפסיכולוגיות השליליות של ארועים טראומטים, חשוב להתייחס גם לתוצאות החיוביות של ארועים שליליים אלו. בהמשך להיווצרות של דכאון ולחץ, אנשים לעיתים גם מגיעים לצמיחה ולשינויים חיוביים בתפיסת העצמי, לשינויים חיוביים ביחסים עם אחרים, ולשינוי סדרי עדיפויות. יש צורך לבחון את התהליכים המובילים לשינוי, את המשאבים האישיים ואת מאפייני המאורע, כדי להבין את התוצאות של ההתמודדות עם השכול (Harvie & Miller, 2000). ולסיום, ישנה הגישה הפסיכוביולוגית. גישה זו אינה רווחת בספרות ובמחקר בתחום הפסיכולוגיה והעבודה הסוציאלית, והיא נוגעת בעיקר לתחום הביולוגיה.

הגישה הפסיכוביולוגית משלבת קרבת משפחה והשרדות גנטית לתגובת האבל. על פי הגישה, היררכיית קרבת המשפחה משתקפת בעוצמת האבל הנחווה, וזאת בעקבות חשיבות ההשרדות הגנטית של הנפטר (Hogan, Morse & Tason, 1996). למרות שידוע שאין שלבים אוניברסליים מובחנים, שכולים רבים מתארים תהליך המאפשר הסתכלות על ההתמודדות עם האובדן על ציר של זמן (רובין, 1993).

 דוגמא למודל המתבסס על סדר זמנים מסוג זה הינו המודל אותו מציגים הוגן מורס וטאסון (1996). סדר הזמנים המוצג באמצעות מודל זה הוא: קבלת בשורת המוות המלווה בתדהמה; תגובה להודעת המוות, כאילו הדבר קרה למישהו אחר ולא להם; התמודדות עם המציאות ברמת העשייה; ביצוע תהליכים ועמידה בציפיות חברתיות באופן אוטומטי ותוך תחושת ניתוק; הצפה בסבל, ייאוש וחוסר תקווה; נקודת מפנה ביגון המאפשרת יציאה מהיאוש ומעוררת צורך בפרידה ומעבר להשקעת אנרגיות בבניית עתיד חדש בעל תקווה ומשמעות; המשכיות החיים וצבירת בטחון ביכולת להתמודד עם העולם ולמצוא מחוייבויות חדשות; חוויית צמיחה שכתוצאה מהתבוננות פנימה בשלבי היגון, הריקנות, היאוש וחוסר התקווה. חיפוש המשמעות, המתרחש בשלב בו יש נקודת מפנה ביגון, מלווה באמונה של האדם השכול שהוא עצמו נעשה פחות שיפוטי ויותר סובלני ורחמני לאחרים. ההבנה שמוות יכול לקרות לכל אחד ובכל עת יוצרת אצל השכול, בשלבים אלו, רצון לחיות חיים יותר מכוונים ובעלי משמעות ביחסים עם אהובים נוספים. זהו זמן לבנייה של סדרי עדיפויות חדשים וחיפוש הדברים החשובים באמת בחיים (Hogan, Morse & Tason, 1996).

עם התפתחות הידע, העיסוק בשכול הניב שתי גישות עיקריות בתחום המחקרי. גישה אחת מתייחסת לתוצאות האובדן כאל תהליך של חזרה לתפקוד ביו-פסיכו-סוציאלי, וכאן האובדן נתפס כמקרה פרטי של התמודדות עם ארוע לחץ ומשבר. הגישה השנייה מתייחסת לקשר לנפטר, ולעיבוד האבל (כמייצג את מידת הפרידה מדמות הנפטר) אשר בא לידי ביטוי בסימפטומים ובקשיים רגשיים ותפקודיים (רובין, 1993).

המודל הדו-מסלולי של השכול מציע שנכון להעריך תגובה לאובדן באופן מלא וממצה יותר כאשר מתייחסים למימד של תפקוד התנהגותי ביו-פסיכו-סוציאלי במקביל להתייחסות למימד הקשר הפנימי עם הנפטר (רובין, 1995; Rubin, 1999; Rubin, Malkinson & Witztum, 2003). התגובה לאובדן ותהליך ההסתגלות לאובדן מתוארים כקשורים בשני צירים או מסלולים רב-מימדיים אשר יחדיו מאפשרים הבנה של תהליך ההסתגלות לחיים שלאחר האובדן. מסלולים אלה מבטאים את התהליכים הגלויים יותר ברמה התפקודית-התנהגותית, ואת התהליכים הסמויים של יחסי אובייקט המתבטאים במערכת היחסים המופנמת עם הנפטר (רובין, 1993; רובין 1995; Rubin, 1981; Rubin, 1993; Rubin, 1999).

 ציר התפקוד עוסק באופן בו אנשים מתפקדים באופן כללי ובהשפעות האובדן על התפקוד. ציר זה כולל התייחסות למרכיבים כגון מתח וחרדה, דכאון, מאפיינים סומטיים, יחסים במשפחה, יחסים בינאישיים, הערכה עצמית, בניית משמעות, תפקוד בעבודה והשקעה במשימות חיים. ציר היחסים עם הנפטר מתייחס למידת המעורבות בשימור או בשינוי היחסים הכוללים את הזכרונות והייצוגים הפנימיים של הנפטר. הוא כולל התייחסות למרכיבים של זכרונות, מרחק רגשי, אפקט חיובי ואפקט שלילי ביחס לנפטר, מידת העיסוק באובדן ובנפטר, אידאליזציה, קונפליקט, מאפייני תהליך האובדן (הלם, חיפוש אחר הנפטר, חוסר ארגון, וארגון מחדש), השלכות על תפיסת העצמי, ואופני הנצחה. לא תמיד קיימת מודעות לטבע היחסים עם הנפטר למידת ההשקעה ביחסים ולהשלכות של יחסים אלו. (Rubin, Malkinson & Witztum, 2000; Rubin & Malkinson, 2001). המודל הינו בעל השלכות תאורטיות, מחקריות וקליניות גם יחד והוא מספק אפשרות לבחון את תגובת האבל של אדם שכול בהתאם לכל אחד מהצירים במודל במדדי התפקוד והיחסים עם הנפטר. ניתן להיעזר במודל על מנת לבנות תכנית טיפול המותאמת למטופל, לאופן ההתמודדות שלו עם האובדן, לצרכים הייחודיים שלו ובהתאם לשלב האבל בו הוא נמצא (Rubin & Malkinson, 2001).

ביבליוגרפיה

רובין, ש. (1993). אובדן ושכול: ציוני דרך בתאוריה, מחקר וטיפול. בתוך: ר. מלקינסון, ש. רובין וא. ויצטום (עורכים), אובדן ושכול בחברה הישראלית (עמ' 21-38). ירושלים: הוצאת משרד הבטחון.

רובין, ש. (1995). על החיים לאחר אובדן בנים במלחמות ישראל: רקע ומחקר עם המודל הדו-מסלולי של השכול. פסיכולוגיה, ה(1), 70-83.

Ainsworth, M. (1982). Attachment: retrospect and prospect. In C. Parkes & J. Stevenson-Hinde (Eds.), The place of attachment in human behavior. New York: Basic Books. Bowlby, J. (1980). Attachment and loss. Vol. 3: Loss, sadness and depression. New-York: Basic Books.

Bowlby, J. (1982). Attachment and Loss: Retrospect and Prospect. American Journal of Orthopsychiatry, 52, 664-678.

Freud, S. (1917/1993). Mourning and Melancholia. In G.H. Pollock (Eds.), Pivotal papers on identification (pp. 21-39). Madison, Connecticut: International Universities Press.

Gauthier, J. & Marshall, W. L. (1977). A Cognitive-Behavioral Analysis. Cognitive Therapy Research, 1, 39-44.

Harvey, J.H. & Miller, E.D. (2000). Loss and trauma: and close relationship perspectives. Philadelphia, PA: Brunner-Routledge.

Hogan, N.S., Morse, J.M. & Tason, M.C. (1996). Toward an experiential theory of bereavement. Omega, 33, 43-65.

Lazarus, R.S. & Launier, R. (1978) Stress Related Transactions between Person and Environment. In Pervin L.A. & Lewis (Eds.), Perspectives in Interactional Psychology. New York: Plenum Press.

Lindemann, E. (1944/1994)Symptomatology and management of acute grief. In R.V. Frankiel (Eds.), Essential papers on object loss (pp 17-31). New-York: New-York university press.

Ramsay, R.W. (1979). Bereavement: A Behavioral Treatment of Pathological Grief. In Sjoden, P.O., Bates, S. & Dirkens, W.S. (Eds.), Trends in Behavior Therapy. New York: Academic Press.

Rubin, S. (1981). A two-track model of bereavement: Theory and application in research. American Journal of Orthopsychiatry, 51, 101-109.

Rubin, S. (1993). The death of a child is forever: The life course impact of child loss. In M.S. Stroebe, W. Stroebe & R.O. Hansson (Eds.), Handbook of Bereavement: theory research and intervention (pp. 285-299). Cambridge: University Press.

Rubin, S.S. (1999). The Two-Track Model of Bereavement: Overview, Retrospect, and Prospect. Death Studies, 23, 681-714.

Rubin, S. & Malkinson, R. (2001). Parental response to child loss across the life-cycle: Clinical and research perspectives. In M.S. Stroebe, R.O. Hansson, W. Stroebe & H. Schut (Eds.), Handbook of bereavement research: Consequences, coping and care (pp. 219-240). Washington D.C.: American Psychological Association Press.

Rubin, S., Malkinson, R., & Witztum, E. (2000). Loss, Bereavement, and Trauma: An Overview. In R. Malkinson, S. Rubin & E. Witztum (Eds.) Traumatic and Non-traumatic Loss and Bereavement (pp. 5-40). CT: Psychosocial Press.

Rubin, S.S., Malkinson, R., & Witztum, E. (2003). Trauma and Bereavement: Conceptual and Clinical Issues Revolving Around Relationships. Death Studies, 27, 667-690.